Шкалирование достижения цели (Goal Attainment Scaling, GAS, "шкала GAS") в реабилитации
Автор статьи: к.м.н. Мокиенко О.А.
Шкалирование достижения целей (GAS) – это метод оценки степени достижения пациентом индивидуальных целей лечения (реабилитации). Данный подход впервые внедрён в 1960 году Кирусеком и Шерманом. С тех пор инструмент был модифицирован, упрощён и в настоящее время применяется во многих областях: при лечении хронической боли, в когнитивной реабилитации, в двигательной реабилитации, в реабилитации пациентов после ампутации конечности, при применении ботулинотерапии в неврологии и др.
При внедрении подхода GAS в клиническую практику в учреждении достигаются:
- общение и совместная работа междисциплинарной бригады, так как члены реабилитационного процесса собираются вместе, чтобы поставить цели и прошкалировать их;
- вовлечение пациента: доказано, что достижение цели реабилитации происходит более эффективно, если пациент был включен в процесс её постановки;
- мотивация пациента;
- снижение риска разочарования пациента и его родственников результатом реабилитации, так как с самого начала с ними обговаривают и согласовывают реалистичные и значимые для пациента цели;
- развитие у клиницистов навыка прогнозировать результаты реабилитации.
Краткая инструкция по применению gas
Первый этап: определите цели
Необходимо определить основные проблемные области и согласовать 3-4 приоритетные цели (задачи) реабилитации с пациентом и родственниками и внутри междисциплинарной команды.
Поставленные цели должны следовать принципу SMART, то есть, они должны быть конкретными (Specific), измеряемыми (Measurable), достижимыми (Achievable), актуальными для пациента (Relevant) и рассчитанными по времени (Timed).
Некоторые цели встречаются очень часто у разных пациентов. Поэтому клиники, внедрившие подход GAS, со временем разрабатывают внутренние шаблоны с набором сформулированных целей из наиболее распространенных областей активности и функционирования.
Комментарии клиники Ренейро:
1. Необходимо правильно сформулировать вопрос о наиболее важной для пациента цели восстановления. На вопрос "Какая для Вас главная цель реабилитации?" большинство пациентов озвучивает нереалистичные и неконкретные ожидания: "Чтоб всё было, как раньше", "Чтобы рука работала как до инсульта" и т.п. Один из вариантов более правильной формулировки вопроса будет звучать примерно так: "Представьте, что движения руки полностью восстановились, и Вы снова можете делать всё, что могли до заболевания. Чему из этого Вы бы обрадовались больше всего?". Также можно предложить пациенту 5-7 вариантов функционирования/активности, которые могут быть целью его реабилитации, и попросить его проранжировать их значимость.
2. После озвучивания пациентом наиболее важной для него цели восстановления, цель и задачи двигательной реабилитации корректируются специалистом (а в идеале – реабилитационной командой) с учетом:
- реалистичного прогноза восстановления данного пациента;
- аспектов безопасности (пациент может озвучить первостепенную цель «готовить детям еду», в то время как из-за неправильного паттерна ходьбы существует риск падений);
- медицинских факторов (сопутствующих заболеваний, возраста и т.д.);
- личностных особенностей пациента (например, необходимо делать акцент на краткосрочных легкодостижимых целях при склонности пациента к разочарованиям и демотивации);
- энергетических ресурсов пациента;
- условий и ограничений реабилитационного учреждения, временных и финансовых ограничений и др.
Второй этап (необязательный): взвесьте цели
Присвойте вес каждой цели, при этом:
вес цели = важность х трудность достижения
Важность и трудность достижения могут быть оценены по четырёхбалльной шкале:
| Важность | Трудность достижения |
| 0 = совсем не важна | 0 = совсем не трудно |
| 1 = немного важна | 1 = немного трудно |
| 2 = средняя важность | 2 = средняя трудность |
| 3 = очень важна | 3 = очень трудно |
На практике, если цель «совсем не важна», то она не будет выбрана для достижения, и если цель «совсем не трудна», то она, вероятно, уже была достигнута, таким образом, фактически, это приводит к тому, что шкала имеет трёхбалльную оценку.
Взвешивание цели не является обязательным условием применения GAS.
Третий этап: определите и опишите ожидаемый реалистичный результат для каждой из целей
Ожидаемый результат – это сформулированный наиболее вероятный целевой результат лечения.
Например, одной из значимых для пациента целей лечение является упрощение процесса одевания. На настоящий момент пациент нуждается в помощи при надевании кардигана. Специалисты определяют, что для данного пациента за 2 недели двигательной реабилитации реалистично достичь следующего результата: «Может надеть кардиган без посторонней помощи, но медленно».
Комментарии клиники Ренейро:
Правильное прогнозирование результата является наиболее важным в процессе применения GAS, но и наиболее сложным для специалиста. Но данный навык приобретается с опытом и развивается быстрее при систематическом применении подхода GAS.
Четвёртый этап: сформулируйте и проранжируйте более успешные и менее успешные результаты, чем ожидаемый
Сформулируйте также гипотетические результаты, соответствующие «несколько лучше», «намного лучше», «несколько хуже» и «намного хуже».
Ранжирование в примере выше может выглядеть следующим образом:
| Значение | Оценка | Формулировка результата |
| Целевой уровень | 0 | через 2 недели пациент может надеть кардиган без посторонней помощи, но медленно |
| Несколько лучше ожидаемого | +1 | через 2 недели пациент может надеть кардиган без посторонней помощи за относительно нормальное время |
| Намного лучше ожидаемого | +2 | через 2 недели пациент может надевать любую одежду на верхнюю часть тела без посторонней помощи за нормальное время |
| Несколько хуже ожидаемого | -1 | через 2 недели пациент нуждается в помощи при надевании кардигана» (соответствует исходному уровню) |
| Намного хуже ожидаемого | -2 | через 2 недели пациент полностью зависим от посторонней помощи при надевании кардигана |
Критерии «успешного» результата согласуются с пациентом и его семьёй перед началом лечения, так что каждый участник имеет реалистичное ожидание и согласен с тем, что это оптимальный путь. Если пациент настаивает на нереалистичной цели, например, хочет активировать функционирование руки, но с точки зрения специалиста ожидаемым результатом является использование пораженной руки в качестве опоры, тогда активное функциональное задание может быть установлено на уровне +2, а использование руки в качестве опоры на уровне 0. Таким образом, цели пациента не отвергнуты, а более четко определены как являющиеся выше уровня ожидания.
Пятый этап: оцените достижение каждой цели
Результат оценивается в соответствии с отведённым на достижение цели временным интервалом (то есть для примера выше – через 2 недели).
Для применения в GAS в реальной клинической практике достаточно простого подхода к оценке достижения каждой цели:
- если пациент достигает ожидаемого уровня, то это оценивается как «0».
- если результат выше ожидаемого уровня, то это оценивается как +1 (несколько лучше) или +2 (намного лучше)
- если пациент не достигает ожидаемого уровня, тогда это оценивается как -1 (несколько хуже, или остался на прежнем уровне) или -2 (намного хуже).
Если команда пытается завысить свои итоговые результаты, давая более осторожные оценки, то средний результат для всех целей будет >0. Аналогичным образом, если специалисты постоянно ставят более смелые оценки, результат будет <0.
Для статистического анализа или в рамках клинического исследования общее значение GAS для 3-4 целей (задач) считается по формуле:
Где:
wi = вес (значимость) цели (если цели равнозначны, то, wi =1)
xi = численное значение достижения каждой цели (между -2 и +2)
Фактически, комплексная шкала GAS (сумма уровней достижения умноженных на относительный вес каждой цели) преобразована в стандартизированный показатель, со средним значением 50 и стандартным отклонением 10. Если цели установлены правильно, то результаты превосходят или не оправдывают ожиданий примерно в равных пропорциях. Средний балл GAS для исследуемой популяции составляет около 50 – этот факт является надёжной проверкой качества оценивания GAS конкретной реабилитационной командой. Если команда пытается завысить свои результаты, давая более осторожные оценки, то средний результат будет >50. Аналогичным образом, если команда постоянно ставит более смелые оценки, результат будет <50.
Заключение
Результаты GAS зависят от двух основных факторов – способности пациента достигать своих целей и способности клинициста предсказывать результат, что требует с его стороны знаний и опыта. Если клиницист берётся за какое-либо вмешательство, он должен иметь представление об ожидаемом результате. Использование GAS как раз способствует развитию навыка клинициста прогнозировать результаты. Нет необходимости быть правым всегда – важно, чтобы цели достигались на более или менее нужном уровне. Достижение в среднем 0 баллов (или 50 баллом при использовании формулы) обеспечивает обратную связь, говорящую о точности целеполагания.
GAS концептуально отличается от стандартных способов измерения. Унифицированные тесты и шкалы по-прежнему являются основными инструментами оценки исходного и достигнутого в процессе реабилитации уровня функционирования, активности и социальной интеграции, и подход GAS не должен заменить их. Тем не менее, GAS отражает результаты, которые имеют очень важное значение для конкретного пациента, что не предусмотрено традиционными диагностическими инструментами. По этой причине рекомендовано одновременно использовать GAS и унифицированные тесты и шкалы.
14.04.2018
Источники:
1. Turner-Stokes L. Goal Attainment Scaling (GAS) in Rehabilitation. A practical guide. Herbert Dunhill Chair of Rehabilitation, King's College London.
2. Kiresuk T, Sherman R. Goal attainment scaling: a general method of evaluating comprehensive mental health programmes. Community Mental Health Journal 1968;4:443-453.