Домашняя реабилитация при спастическом парезе по программе iGSC «I-CAN»

Автор статьи: к.м.н. Мокиенко О.А., Мендалиева А.С.

Основной проблемой амбулаторного этапа двигательной реабилитации является сложность обеспечения пациентов непрерывной, комплексной и интенсивной программой восстановительного лечения. Необходимость инвалидизированному пациенту преодолевать расстояние до медицинского учреждения и отсутствие постоянного контроля со стороны медперсонала снижают его мотивацию либо увеличивают риск самостоятельного подбора неэффективных или даже опасных упражнений и техник массажа. Также следует выделить проблему обеспечения пациента адекватной двигательной реабилитацией после инъекции ботулинического токсина, то есть проблему недостаточного использования «терапевтического окна», предоставляемого ботулинотерапией в течение 3-4 месяцев.

Применение французской программы домашней реабилитации iGSC «I-CAN» («Я МОГУ») решает многие проблемы внестационарного этапа реабилитации, способствует увеличению мотивации и вовлечённости пациента в интенсивный восстановительный процесс и, тем самым, повышает эффективность его реабилитации.

Программа разработана французским профессором Жаном Мишелем Грасье при поддержке компании Ипсен, производителя ботулинического токсина Диспорт.

Суть домашней реабилитации по программе «iGSC I-CAN»

Программа создана для двигательной реабилитации после инсульта, травмы головного мозга (черепномозговой травмы), после операции на головном мозге, при рассеянном склерозе: при наличии в клинической картине спастического пареза одной или нескольких конечностей.

У программы две точки приложения: на мышцы со спастикой и на их ослабленные антагонисты (мышцы с парезом). Гиперактивность спастических мышц снижается или блокируется на фоне упражнений на пассивное гипер-растяжение и/или за счёт эффекта ботулинического токсина, что делает возможным включать в программу интенсивный тренинг с высокоамплитудными движениями для ослабленных паретичных мышц (Рис. 1).

Рис. 1. Две точки приложения программы iGSC «I-CAN»

Условиями программы являются ежедневное выполнение упражнений, выбранных специалистом по двигательной реабилитации, и ведение дневника по данной программе.

Всего программа включает:
• 24 вида упражнений на пассивное растяжение различных групп мышц (со спастичностью) верхней и нижней конечности;
• 23 вида активных упражнений для различных групп мышц верхней и нижней конечности;
• 3 вида функциональных упражнений для нижних конечностей.

Специалист по двигательной реабилитации подбирает наиболее подходящие для конкретного пациента упражнения и их интенсивность. Изначально пациент выполняет упражнения под контролем специалиста, а затем самостоятельно с возможным дистанционным контролем. В помощь пациенту: видеоинструкции, электронный или бумажный дневник, печатный иллюстрированный материал.

Данные по эффективности программы домашней реабилитации iGSC «I-CAN»

Результаты двух проспективных кинических исследований программы свидетельствуют о её эффективности даже в резидуальном восстановительном периоде (то есть, когда с момента инсульта прошло более года).

В исследовании с участием 14 пациентов с хроническим гемипарезом (в среднем 52 мес после инсульта) после 9 месяцев ежедневных тренировок в рамках программы наблюдалось увеличение комфортной скорости ходьбы на 49% и максимальной скорости ходьбы на 65% [1].

В другом исследовании было показано, что у пациентов с хроническим гемипарезом (n=16, более 1 года после инсульта) через 1, 2 и 3 года тренировок в рамках программы наблюдалось значительное увеличение угла разгибания в суставах (р < 0,05) и снижение спастичности [2].

Ниже на видео представлены результаты работы по программе направленной самореабилитации пациента клиники Ренейро. Благодаря его высокой мотивации, правильно подобранному комплексу упражнений и ежедневной работе по программе iGSC I-CAN он смог увеличить не только длину шага, улучшить баланс своего тела, но и увеличить скорость ходьбы.

Видео 1. Восстановление ходьбы после инсульта с помощью программы I-CAN у пациента клиники Ренейро (врач - Мендалиева А.С.). 3 видео в динамике

Пояснения к видео. На первой консультации мы столкнулись со следующими проблемами: укорочение длины шага, ходьба осуществлялась приставными шагами, нарушение баланса (вес всего тела он переносил на здоровую сторону). В результате этих нарушений скорость ходьбы была достаточно ниже нормы. Через месяц после занятий по программе I-CAN, подобранных врачом ЛФК клиники Ренейро, мы отметили у него увеличение длины шага, а также улучшение баланса тела. Скорость ходьбы незначительно, но увеличилась. Через 6 месяцев занятий пациент продемонстрировал значительное увеличение длины шага и скорости ходьбы, улучшение баланса тела. Это позволило ему стать более свободным от помощи окружающих, самостоятельным в ежедневных делах и активным в его социальной жизни.

Организация реабилитации по программе

Врач индивидуально подбирает упражнения и устанавливает их интенсивность (количество повторов, длительность в день), а также обучает пациента правильной технике их выполнения. На это, по опыту клиники Ренейро, требуется всего 2-4 занятия. Затем пациент выполняет упражнения самостоятельно в домашних условиях. Поэтому программа также имеет название «Программа направленной самореабилитации». Немаловажно, что подобная организация процесса реабилитации значительно снижает её стоимость.

В руководстве к программе подробно описана методика упражнений для каждой мышцы/группы мышц и их обоснование. Выбор упражнений может меняться со временем. Авторы программы разъясняют для пациента: «Каждое упражнение должно быть сложным. Если упражнение со временем становится лёгким – это, с одной стороны, означает, что заметен прогресс в тренировках, с другой – что данное упражнение стало малоэффективным для тренировки мозга. Лечащему врачу в таком случае следует увеличить уровень сложности, подобрав другие упражнения».

Для удобства разработаны специальное мобильное приложение (Рис. 2) и печатное изданиес описанием концепции программы и упражнений на простом, понятном для пациентов языке. В материалах описан смысл каждого упражнения, то есть, когда в повседневной жизни необходимо каждое тренируемое в рамках программы движение.

Пациент может вести дневник реабилитации с помощью приложения или используя шаблон дневника в печатном издании.

Рис. 2. Мобильное приложение для пациента.

Специалисты по двигательной реабилитации клиники Ренейро придерживаются следующих общих принципов работы с программой iGSC «I-CAN»:

• первые занятия должны проходить под контролем специалиста, контрольные встречи необходимо проводить через 1-2 недели;
• для поддержания мотивации и вовлеченности пациента необходимо подбирать те упражнения, от проведения которых можно в первую очередь ожидать результат;
• необходимо соблюдение цикла «пассивное растяжение – активное движение – пассивное растяжение»;
• необходимо постепенное увеличение продолжительности занятий;
• обязательно ведение дневника занятий;
• направление пациента к специалисту по ботулинотерапии при наличии показаний.

Ботулинотерапия и программа «I-CAN»

Показаниями к применению ботулинического токсина (БТА) в двигательной реабилитации являются: спастичность от 2 баллов по модифицированной шкале Эшворта, ограничивающая функционирование, уход и самообслуживание; вызванный спастичностью болевой синдром.

Безусловно, при спастическом парезе программа будет более эффективна, если применяется в комплексе с ботулинотерапией. Но так как, по тем или иным причинам, не всегда ботулинотерапия проводится своевременно, мы рекомендуем начинать применение программы I-CAN уже до инъекции: необходимо с первых дней приучить пациента к ежедневным занятиям, ведению дневника, все это повышает его дисциплину и мотивацию.

С течением времени программа может претерпевать ряд изменений, в зависимости от прогресса в занятиях. И если пациент получает инъекцию ботулинического токсина, программа также изменяется (Рис.3): сокращается время, затрачиваемое на растяжения спазмированных мышц, увеличивается время для активных упражнений, и в целом само время общей нагрузки.

Рис. 3. Два варианта выстраивания программы I-CAN, в зависимости от своевременности начала ботулинотерапии.

Ошибки при работе с программой I-CAN

Хотя программа разработана для самостоятельного выполнения, несколько занятий в начале работы с программой должны проводиться строго под контролем специалиста. Это условие описано в руководстве к данной программе, а также подкреплено нашим личным опытом.

По нашим наблюдениям, 100% пациентов, которые начинали заниматься по программе самостоятельно, неверно выбирают интенсивность и очередность упражнений. При этом 60-80% выбранных ими упражнений проводятся с неверной техникой выполнения.

Ниже приведены примеры ошибок и их корректировка врачом клиники Ренейро.

Видео 2. Выполнение на первый взгляд простого упражнения «сесть-встать» (упражнение № 18): неправильная опора на больную ногу, неправильный перенос веса тела.

Видео 3. Для более эффективного выполнением упражнения на пассивное растяжение большой грудной мышцы (упражнение №21) необходимо сперва достичь максимального разгибания в локтевом суставе.

Видео 4. При выполнении упражнения №22 для тернировки б. грудной мышцы пациент вовлекает корпус тела. Упражнение необходимо делать, выполняя только активное отведение плеча.

После корректировки интенсивности, набора упражнений и техники, эффективность программы заметно улучшается. Как правило, достаточно 2-4 занятий со специалистом для подбора индивидуальной программы тренировок по iGSC I-CAN и обучения пациента правильной технике. Далее пациенты вполне самостоятельно выполняют упражнения дома в течение нескольких месяцев, а затем приезжают для фиксации достигнутых успехов.

Мнение специалиста клиники Ренейро

Мендалиева А.С.

Врач – невролог, врач ЛФК и спортивной медицины

"У меня только положительный опыт работы с программой I-CAN.

Я рекомендую сначала оценивать двигательный дефицит пациента с помощью теста Френчай, 10-метрового теста ходьбы и качественной оценки ходьбы, с записью на видеокамеру. Затем на основании проведённого тестирования оценивать необходимость ботулинотерапии и составлять индивидуальную программу упражнений.

Программа разработана очень грамотно и значительно повышает вовлеченность пациентов в реабилитацию и их мотивацию, что сказывается на эффективности восстановительного лечения! Это легко отследить, повторно записав выполнение теста Френчай и ходьбу пациента на камеру через несколько месяцев тренировок".

 

27.08.2017

   

Источники:
1. S.Alkandari. P042-EN Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 54 S (2011) e228-e244
2. M. Pradines. Congress on NeuroRehabilitation and Neural Repair 21 and 22 May 2015 in Maastricht, The Netherlands