Классические методы лечебной физкультуры в реабилитации постинсультных пациентов: проблемы методов и рациональный взгляд на их применение
Авторы статьи: Устинова К.И., Мокиенко О.А. .
Статья написана по мотивам и на основе лекции к.п.н., проф. Устиновой К.И.
К классическим (базовым) методам ЛФК в реабилитации постинсультных пациентов относят: Бобат терапию, проприоцептивную нейромышечную фасилитацию (ПНФ), сенсорные коррекции Маргарет Руд, метод целенаправленного обучения («task-oriented training»), CI-терапию и круговую тренировку. Классическими они называются, так как были сформулированы первыми, и именно в них описаны и обоснованы основные концепции восстановления функций посредством физических упражнений.
Классические методы можно разделить на две группы: нейрофизиологические и методы активного обучения (рис. 1). Данное разделение довольно условно, так как методы активного обучения также основываются на физиологических механизмах.
Рис. 1. Классические методы лечебной физкультуры, применяющиеся в восстановительной неврологии, и их условное разделение.
Нейрофизиологические методы ЛФК (таб. 1) разрабатывались в 40-х – 70-х годах прошлого столетия, и каждый из них был своего рода протестом против традиционных, «ортопедических», подходов к реабилитации больных с двигательными нарушениями. Примером тому служит разработка Германом Кабатом метода ПНФ в 1940-х годах. Это было время эпидемий полиомиелита, и основным превентивным методом считалась иммобилизация: детей укладывали на доски, заковывали в жесткие протезы, в надежде что они могут помочь приостановить мышечную атрофию с последующей деформацией конечностей. Медицинская сестра Элизабет Кини предложила альтернативный подход, который предполагал использование активных и пассивных движений. Движения облегчались путем активации рефлексов, проприо- и экстерцептивных (мышцы растягивались или укорачивались, суставные поверхности сближались или удалялись, активно применялось прогревание парафином). Подход сестры Кини был проанализирован Г. Кабатом, и послужил своего рода толчком для развития системы силовой тренировки для ослабленных, патетичных мышц. Метод позже развивался и дополнялся, а в его основу положены принципы рефлекторной организации движений: движения стимулируются (фасилитируются) посредством воздействия на мышечные и сухожильные рецепторы. На настоящий момент ПНФ известен как эффективный метод силовой тренировки в восстановительной неврологии, хотя многие последователи также приписывают дополнительные эффекты.
Таблица 1. Нейрофизиологические методы лечебной физкультуры и лежащие в их основе концепции
Методика | Годы разработки | Авторы | Основная концепция |
Бобат терапия | 1930-40е гг. | Карел и Берта Бобат | Моторные программы хранятся централизованно внутри многочисленных моторных областей мозга и развиваются в процессе онтогенеза от низших отделов к высшим (иерархическая теория двигательной организации с её онтогенетическим развитием по Р. Магнусу). |
ПНФ | 1940-50е гг. | Генри Кабат, Маргарет Нотт | Двигательная активность как рефлекторный ответ на сенсорные стимулы (рефлекторная теория двигательного контроля по И.М. Сеченову, И.П. Павлову, Ч. Шеррингтону). |
Метод сенсорных коррекций | 1950е гг. | Маргарет Руд | Двигательная активность как рефлекторный ответ на сенсорные стимулы (рефлекторная теория двигательного контроля по И.М. Сеченову, И.П. Павлову, Ч. Шеррингтону). |
Методы активного двигательного обучения (таб. 2) развивались чуть позже, преимущественно в 80-х годах прошлого столетия. Их создатели также ориентировались на физиологические концепции восстановления функции, а также учитывали преимущества и недостатки существующих на тот момент нейрофизиологических методик. Принципиальным отличием являлось рассмотрение организации движения с точки зрения его зависимости от окружающей среды в которой движение выполняется, и цели, которая достигается посредством выполнения данного движения.
Таблица 2. Методы активного двигательного обучения
Методика | Годы разработки | Авторы | Основная концепция |
Целенаправленное двигательное обучение | 1980е гг. | Джанет Карр, Роберта Шеперд | Принцип зависимости двигательного паттерна от двигательной задачи (системная теория двигательного контроля по Н.А. Бернштейну), законы биомеханики и др. |
CI-терапия | 1980е гг. | Эдвард Тауб | Принципы преодоления феномена неиспользования (феномена «learned non-use» по Э. Таубу), принцип целенаправленного двигательного обучения и др. |
Интенсивная круговая тренировка | 2000е гг. | Современны тенденции | Интеграция принципов активного двигательного обучения, большого количества повторов (концепция обучения по Д. Геббу), и увеличения интенсивности (с целью стимуляции аэробных механизмов энергообмена). |
Проблема классических методов лфк в современной реабилитации
Со временем многочисленные последователи-фанатики возвели каждый из этих методов, в особенности Бобат терапию и ПНФ, в разряд панацеи и стали применять их по назначению и без, доводя исходно грамотные идеи до абсурда. Отдельные медицинские учреждения становились приверженцами какому-либо определенному методу ЛФК, назначая его разным категориям пациентов.
Клинические исследования использования этих методов в качестве единственной изолированной стратегии не показали каких-либо значимых результатов, и методы подверглись остракизму. Например, в достаточно хорошо проработанном систематическом обзоре Самар Хатэм 2016 года, посвященном методам восстановления двигательной функции руки, в отношении Бобат терапии вынесен следующий вердикт: «На основании достаточного количества данных доказательной медицины (более 500 участников клинических исследований), свидетельствующих об отсутствии преимущества применения Бобат терапии, в настоящее время недостаточно аргументов в пользу внедрения Бобат терапии в постинсультную реабилитацию с целью улучшения двигательной функции или активности» (Hatem S.M. et al., 2016).
Рис. 2. Фрагмент обзора Hatem S.M. et al., 2016 (перевод выделенной части – в тексте).
Однако на практике сложно представить ЛФК-комплекс для пациента после инсульта, где бы не применялись приёмы Бобат терапии (принципы мануальной коррекции и др.).
Рациональный взгляд на применение классических методов лфк
В отношении базовых подходов ЛФК важно понимать следующее
- Каждый из классических методов ЛФК в неврологической реабилитации имеет ряд ограничений (таб. 3), так же как и ряд преимуществ, и может воздействовать как на уровне коррекции/восстановления двигательных функций, так и на уровне навыков и умений.
- Ни один классический метод ЛФК не является «панацеей», методы не исключают, а дополняют друг друга. Некоторое предпочтение тех или иных методов существует, хотя любой может применяться как на уровне двигательных функций, так и на уровне двигательных навыков и умений. Поэтому, специалисту по ЛФК, работающему с постинсультными пациентами, необходимо владеть всеми классическими методами ЛФК и умело их комбинировать.
- Классические методы ЛФК применяются по назначению, в комбинации друг с другом и с другими методами (пассивной гимнастикой, пассивным растяжением, упражнениями с дополнительным отягощением и противодействием со снарядами и без).
- Набор методик ЛФК, а также интенсивность занятий определяются постинсультным реабилитационным периодом, степенью двигательного дефицита, общим состоянием пациента и другими факторами, что требует от специалиста по ЛФК достаточной базы знаний и сформированного клинического мышления.
Таблица 3. Основные ограничения классических методов ЛФК.
Методика | Ограничения |
Бобат терапия |
- риск «навязывания» движения инструктором, - привыкание к мануальным коррекциям, влекущее неспособность двигаться и выполнять движения самостоятельно, - метод предполагает большое количество положений на четвереньках, которые не просто достигаются у больных с выраженными парезами, - не эффективно на поздних этапах восстановления, - требует присутствие инструктора, и не может выполняться в домашних условиях |
ПНФ |
- применяется в основном для восстановления мышечной силы в определенном диапазоне, - ограничен в использовании на ранних стадиях восстановления в случае серьезных нарушений движения, - мышечные, суставные контрактуры могут быть противопоказаниями, - ограниченное воздействие на восстановление позной устойчивости, координации движений, ловкости |
Метод сенсорных коррекций |
- редко используется как самостоятельный подход, в основном в комбинации с другими методами: чаще всего для разминки, подготовки к функциональным движениям, - сложно контролировать результат или конечную цель движения, - ограниченное использования в процессе выполнения сложных комплексных движений |
Целенаправленное двигательное обучение, круговая тренировка |
- предполагают отсутствие у пациента серьезных когнитивных нарушений, - ограниченное использование у пациентов с серьезными двигательными нарушениями (Brunnstrom, Chedoke <3-4 для верхней и нижней конечности), - могут привести к развитию двигательных компенсаций, если выполняются не под соответствующим наблюдением |
В заключение хотелось бы отметить, что сами Бобаты неоднократно указывали на то, что ни одна теоретическая концепция не является догмой, а должна постоянно развиваться по мере накопления знаний, что и происходит в настоящее время. Указанные методики постепенно совершенствуются, однако принцип действия остается тем же самым. К тому же новые, высокотехнологические методы двигательной реабилитации основываются на тех же концепциях и приемах, что и классические методы ЛФК.
02.03.2018
Источники:
Carr JH, Shepherd RB. Neurological rehabilitation. Optimizing motor performance. Oxford: Butterworth Heinemann. 1998.
Dean CM, Richards CL, Malouin F. Task-related circuit training improves performance of locomotor tasks in chronic stroke: a randomized, controlled pilot trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2000. 81:409–17.
Hatem SM, Saussez G, Della Faille M, Prist V, Zhang X, Dispa D, Bleyenheuft Y, Rehabilitation of Motor Function after Stroke: A Multiple Systematic Review Focused on Techniques to Stimulate Upper Extremity Recovery. Frontiers in human neuroscience. 2016. 10: p. 442.
Hebb D. Organization of behavior: a neuropsychological theroy. New York: John Wiley. 1949.
Kabat H, Knott M. Proprioceptive facilitation therapy for paralysis. Physiotherapy. 1954. 40: 171–176
Rood MS. Neurophysiologic reactions: a basis for physical therapy. Physical Therapy Review. 1954. 34: 444–449
Shepherd R. The Вobath concept in the treatment of cerebral palsy. Aust J Physiother. 1968. 14(3): p. 79-85.
Taub E, Miller NE, Novack TA, Cook EW, Fleming WC, Nepomuceno CS, Connell JS, Crago JE. Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1993. 74(4): p. 347-54.