Классические методы лечебной физкультуры в реабилитации постинсультных пациентов: проблемы методов и рациональный взгляд на их применение

Авторы статьи: Устинова К.И., Мокиенко О.А. .

Статья написана по мотивам и на основе лекции к.п.н., проф. Устиновой К.И.

К классическим (базовым) методам ЛФК в реабилитации постинсультных пациентов относят: Бобат терапию, проприоцептивную нейромышечную фасилитацию (ПНФ), сенсорные коррекции Маргарет Руд, метод целенаправленного обучения («task-oriented training»), CI-терапию и круговую тренировку. Классическими они называются, так как были сформулированы первыми, и именно в них описаны и обоснованы основные концепции восстановления функций посредством физических упражнений.

Классические методы можно разделить на две группы: нейрофизиологические и методы активного обучения (рис. 1). Данное разделение довольно условно, так как методы активного обучения также основываются на физиологических механизмах.

Рис. 1. Классические методы лечебной физкультуры, применяющиеся в восстановительной неврологии, и их условное разделение.

Нейрофизиологические методы ЛФК (таб. 1) разрабатывались в 40-х – 70-х годах прошлого столетия, и каждый из них был своего рода протестом против традиционных, «ортопедических», подходов к реабилитации больных с двигательными нарушениями. Примером тому служит разработка Германом Кабатом метода ПНФ в 1940-х годах. Это было время эпидемий полиомиелита, и основным превентивным методом считалась иммобилизация: детей укладывали на доски, заковывали в жесткие протезы, в надежде что они могут помочь приостановить мышечную атрофию с последующей деформацией конечностей. Медицинская сестра Элизабет Кини предложила альтернативный подход, который предполагал использование активных и пассивных движений. Движения облегчались путем активации рефлексов, проприо- и экстерцептивных (мышцы растягивались или укорачивались, суставные поверхности сближались или удалялись, активно применялось прогревание парафином). Подход сестры Кини был проанализирован Г. Кабатом, и послужил своего рода толчком для развития системы силовой тренировки для ослабленных, патетичных мышц. Метод позже развивался и дополнялся, а в его основу положены принципы рефлекторной организации движений: движения стимулируются (фасилитируются) посредством воздействия на мышечные и сухожильные рецепторы. На настоящий момент ПНФ известен как эффективный метод силовой тренировки в восстановительной неврологии, хотя многие последователи также приписывают дополнительные эффекты.

Таблица 1. Нейрофизиологические методы лечебной физкультуры и лежащие в их основе концепции

Методы активного двигательного обучения (таб. 2) развивались чуть позже, преимущественно в 80-х годах прошлого столетия. Их создатели также ориентировались на физиологические концепции восстановления функции, а также учитывали преимущества и недостатки существующих на тот момент нейрофизиологических методик. Принципиальным отличием являлось рассмотрение организации движения с точки зрения его зависимости от окружающей среды в которой движение выполняется, и цели, которая достигается посредством выполнения данного движения.

Таблица 2. Методы активного двигательного обучения

Проблема классических методов лфк в современной реабилитации

Со временем многочисленные последователи-фанатики возвели каждый из этих методов, в особенности Бобат терапию и ПНФ, в разряд панацеи и стали применять их по назначению и без, доводя исходно грамотные идеи до абсурда. Отдельные медицинские учреждения становились приверженцами какому-либо определенному методу ЛФК, назначая его разным категориям пациентов.

Клинические исследования использования этих методов в качестве единственной изолированной стратегии не показали каких-либо значимых результатов, и методы подверглись остракизму. Например, в достаточно хорошо проработанном систематическом обзоре Самар Хатэм 2016 года, посвященном методам восстановления двигательной функции руки, в отношении Бобат терапии вынесен следующий вердикт: «На основании достаточного количества данных доказательной медицины (более 500 участников клинических исследований), свидетельствующих об отсутствии преимущества применения Бобат терапии, в настоящее время недостаточно аргументов в пользу внедрения Бобат терапии в постинсультную реабилитацию с целью улучшения двигательной функции или активности» (Hatem S.M. et al., 2016).

Рис. 2. Фрагмент обзора Hatem S.M. et al., 2016 (перевод выделенной части – в тексте).

Однако на практике сложно представить ЛФК-комплекс для пациента после инсульта, где бы не применялись приёмы Бобат терапии (принципы мануальной коррекции и др.).

Рациональный взгляд на применение классических методов лфк

В отношении базовых подходов ЛФК важно понимать следующее

• Каждый из классических методов ЛФК в неврологической реабилитации имеет ряд ограничений (таб. 3), так же как и ряд преимуществ, и может воздействовать как на уровне коррекции/восстановления двигательных функций, так и на уровне навыков и умений.
• Ни один классический метод ЛФК не является «панацеей», методы не исключают, а дополняют друг друга. Некоторое предпочтение тех или иных методов существует, хотя любой может применяться как на уровне двигательных функций, так и на уровне двигательных навыков и умений. Поэтому, специалисту по ЛФК, работающему с постинсультными пациентами, необходимо владеть всеми классическими методами ЛФК и умело их комбинировать.
• Классические методы ЛФК применяются по назначению, в комбинации друг с другом и с другими методами (пассивной гимнастикой, пассивным растяжением, упражнениями с дополнительным отягощением и противодействием со снарядами и без).
• Набор методик ЛФК, а также интенсивность занятий определяются постинсультным реабилитационным периодом, степенью двигательного дефицита, общим состоянием пациента и другими факторами, что требует от специалиста по ЛФК достаточной базы знаний и сформированного клинического мышления.

Таблица 3. Основные ограничения классических методов ЛФК.

В заключение хотелось бы отметить, что сами Бобаты неоднократно указывали на то, что ни одна теоретическая концепция не является догмой, а должна постоянно развиваться по мере накопления знаний, что и происходит в настоящее время. Указанные методики постепенно совершенствуются, однако принцип действия остается тем же самым. К тому же новые, высокотехнологические методы двигательной реабилитации основываются на тех же концепциях и приемах, что и классические методы ЛФК.

02.03.2018

   

Источники:
Carr JH, Shepherd RB. Neurological rehabilitation. Optimizing motor performance. Oxford: Butterworth Heinemann. 1998.
Dean CM, Richards CL, Malouin F. Task-related circuit training improves performance of locomotor tasks in chronic stroke: a randomized, controlled pilot trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2000. 81:409–17.
Hatem SM, Saussez G, Della Faille M, Prist V, Zhang X, Dispa D, Bleyenheuft Y, Rehabilitation of Motor Function after Stroke: A Multiple Systematic Review Focused on Techniques to Stimulate Upper Extremity Recovery. Frontiers in human neuroscience. 2016. 10: p. 442.
Hebb D. Organization of behavior: a neuropsychological theroy. New York: John Wiley. 1949.
Kabat H, Knott M. Proprioceptive facilitation therapy for paralysis. Physiotherapy. 1954. 40: 171–176
Rood MS. Neurophysiologic reactions: a basis for physical therapy. Physical Therapy Review. 1954. 34: 444–449
Shepherd R. The Вobath concept in the treatment of cerebral palsy. Aust J Physiother. 1968. 14(3): p. 79-85.
Taub E, Miller NE, Novack TA, Cook EW, Fleming WC, Nepomuceno CS, Connell JS, Crago JE. Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1993. 74(4): p. 347-54.