Принципы двигательной реабилитации при полным повреждением спинного мозга

Автор статьи: к.м.н. Мокиенко О.А.

Цель двигательной реабилитации пациентов со спинномозговой травмой

Основная цель реабилитации пациентов со спинномозговой травмой, как и цель реабилитации любых пациентов с двигательными нарушениями, – улучшение качества жизни, увеличение независимости в быту, максимальная интеграция в социум. Под интеграцией в социум понимается способность пациента принимать участие в социальной жизни, оказываться в тех местах, которые требует социум для реализации его социальной активности.

При высоком уровне повреждения спинного мозга (С6-T9) невозможно обучить пациента функциональной ходьбе, но можно научить перемещаться путём развития компенсаций. На это и направлены основные задачи двигательной реабилитации таких пациентов. На достижение цели реабилитации или освоение навыков самостоятельного перемещения при полной спинномозговой травме уходят месяцы или годы тренировок, но при этом пациент со столь серьезным двигательным дефицитом может стать достаточно независимым и мобильным.

Протокол занятия при спинномозговой травме

В отличие от инсульта, набор нарушений при травме спинного мозга менее вариабельный, поэтому для пациентов с полной спинномозговой травмой существует более или менее стандартный протокол реабилитации, включающий:

  • профилактику дыхательных нарушений;
  • профилактику пролежней;
  • поддержание нормального функционирования суставно-мышечного аппарата;
  • тренировку мышечной силы в интактных или частично иннервируемых мышцах;
  • переобучение двигательным навыкам и умениям.

Каждое занятие по двигательной реабилитации длительностью от 1 часа может быть расписано согласно данному протоколу. Следует отметить, что уже первые 2 пункта касаются обучения определенным двигательным навыкам, ведь для обеспечения нормальной экскурсии лёгких необходимо научить пациента сидеть с опорой на руки, а для профилактики пролежней – переворачиваться в постели и привставать с инвалидного кресла.

Основные подходы ЛФК при травме спинного мозга: пассивные и активные физические упражнения, сенсорные коррекции. Особенности и основные принципы работы над каждой задачей в рамках приведённого протокола описаны ниже.

Основные задачи двигательной реабилитации при полной травме спинного мозга

1. Профилактика дыхательных нарушений.

Первостепенной задачей, особенно в раннем периоде после травмы, является профилактика дыхательных нарушений. Спинальные больные с уровнем поражения С5-6 могут дышать самостоятельно, так как у них есть частично и полностью иннервируемые диафрагма и лестничные мышцы, а при поражениях ниже уровня С7 также есть в той или иной степени сохранная иннервация межреберных мышц и мышцы брюшного пресса.

Дыхательная гимнастика может включать диафрагмальное дыхание, форсированные вдох и выдох, дыхание с упором на руки для стабилизации грудной клетки. Все эти упражнения выполняются в разных положениях.

2. Профилактика пролежней.

Решение этой задачи достигается двумя способами: пассивным переворачиванием тела больного и активно самим больным, чему специалист по ЛФК должен обучить пациента после стабилизации костных отломков позвоночника.

3. Поддержание функционирования суставно-мышечного аппарата

В связи с особенностями обучения двигательным навыкам при полной травме спинного мозга существуют некоторые специфические требования к функционированию суставно-мышечного аппарата. Так, необходимы гипермобильность в плечевом суставе; увеличение длины двуглавой мышцы бедра, позволяющее производить пассивное сгибание в тазобедренном суставе под углом 110-120º в положении лежа; сохранение длины (или укорочение) поясничной фасции; сохранение длины (или укорочение) длинных сгибателей пальцев (для компенсаторного сухожильного захвата: см. ниже); предотвращение гипермобильности в голеностопном суставе.

На рисунке: пример навыка (перемещение между разновысокими поверхностями), для которого пациенту с травмой спинного мозга необходима гипермобильность плечевого сустава (источник: M.Somers, Spinal Cord Injury: Functional Rehabilitation, 2010).

На рисунке: пример навыка (перемещение между разновысокими поверхностями), для которого пациенту с травмой спинного мозга необходимо увеличение длины двуглавой мышцы бедра (источник: M.Somers, Spinal Cord Injury: Functional Rehabilitation, 2010).

В случае наличия спастичности проводятся растяжения мышц, однако определенная степень спастичности сгибателей пальцев руки наоборот необходима для обеспечения компенсаторного сухожильного захвата по типу «крючок».

На рисунке: компенсаторный сухожильный захват по типу «крючок» у пациентов с тетраплегией (источник: https://musculoskeletalkey.com/hand-function-of-people-with-tetraplegia/).

4. Тренировка мышечной силы

Для освоения большинства необходимых двигательных навыков необходима достаточная сила в сохранных или частично сохранных мышцах. Для тренировок иннервируемых и частично иннервируемых мышц применяются односуставные или функциональные движения. Активные движения производятся с помощью, а затем с сопротивлением (в преодолевающем и уступающем режиме), применяется метод проприоцептивной нейромышечной фасилитации (ПНФ). Возможно применение различных подвесных систем и тренажёров (Экзарт, аппарат Дикуля и других).

Не допускается чрезмерное наращивание силы одной группы мышц в ущерб другой, вызывающее дисбаланс, о чём необходимо предупредить пациента в случае самостоятельного выполнения им силовых тренировок.

Рекомендуемая структура силовых тренировок в рамках занятия по двигательной реабилитации пациента с полной спинномозговой травмой

Длительность по 20 минут при частоте занятий 5 дней/нед;
по 30 минут при частоте занятий 3 дня/нед
Подходы с тренажёрами;
с различными весами;
с резиновыми бинтами (аналогичные)
Интенсивность 2-4 упражнения, 8-12 повторений, 2-3 мин отдых
60-80% от максимальной нагрузки
Порядок упражнений сначала большие группы мышц, затем малые группы;
сначала многосуставные, затем односуставные движения

5. Обучение двигательным навыкам

Пациента необходимо обучить выполнению наибольшего количества функциональных движений теми мышцами, которые сохранились после травмы спинного мозга. Для этого используются 3 основные стратегии:

  • мышечное замещение
  • использование инерционных моментов
  • использование равновесных реакций

К простейшим двигательным навыкам относятся: перевороты в постели, принятие положения в упоре на локтях, переход в положение сидя, сохранение равновесия и перемещение в положении сидя, перемещение ног в положении сидя. Минимальный набор нормально функционирующих мышц, требуемый для освоения простейших навыков: m. Deltoideus, m. Biceps brachii, m. Brachialis, m. Brachioradialis. Для многих более сложных навыков необходимо также функционирование m. Triceps brachii.

На рисунке: пример навыка «переход в положение сидя из положения на животе», для которого требуется функциональный трицепс. Необходимые движения: принятие положения в упоре лежа, перенос и удерживание веса тела опираясь на один локоть, отталкивание и поворот на бок, движение рук назад, удерживание в разогнутом положении, попеременное перемещение рук и переход в положение сидя (источник: M.Somers, Spinal Cord Injury: Functional Rehabilitation, 2010).

06.04.2018

   

Источники:
1. Устинова, К.И. Лекция и мастер-класс в рамках Форума специалистов по физической реабилитации 29 октября 2017 (Академия Ренейро).
2. Somers, M. Spinal Cord Injury: Functional Rehabilitation. 3rd ed. Upper Saddle River, New Jersey: Pearson Education Inc. 2010
3. https://musculoskeletalkey.com/hand-function-of-people-with-tetraplegia/