Зеркальная терапия для восстановления двигательной функции конечности после инсульта

Автор статьи: к.м.н. Мокиенко О.А.

Зеркальная терапия – метод двигательной реабилитации, при котором пациент производит движения здоровой конечностью и смотрит на её отражение в зеркале. При этом у пациента создаётся иллюзия, что пораженная конечность движется как здоровая («зеркальная иллюзия»).

Зеркальная терапия обладает доказательной базой в качестве адъювантного (дополнительного) метода двигательной реабилитации и может применяться как в стационаре, так и самостоятельно пациентом в домашних условиях. Применение данного метода не требует значимых временных затрат для специалиста или значимых финансовых затрат для учреждения или пациента. Зеркальная терапия является одним из основных методов двигательной реабилитации пациентов с выраженным парезом или плегией кисти в остром периоде после инсульта, в первую очередь в связи с невозможностью проведения у данной категории больных большинства других видов реабилитационных вмешательств.

Историческая справка

Метод был предложен и описан в 1990-х годах профессором В. Рамачандраном для лечения фантомных болей. Эффективность 2-недельного курса зеркальной терапии впервые была продемонстрирована у пациента с ампутированной кистью, страдавшего фантомными болями на протяжении 11 лет. Тем самым профессор Рамачандран подтвердил ранее выдвинутую им гипотезу о механизме возникновения фантомных болей, связанном с несоответствием команды, идущей от мозга и ответной сенсорной реакции о её выполнении.

В дальнейшем было описано применение метода с целью восстановления двигательной функции конечности после инсульта, для лечения ряда болевых синдромов, для коррекции синдрома одностороннего пространственного игнорирования и др. На настоящий момент применение зеркальной терапии изучено в многочисленных клинических исследованиях и предложены протоколы её проведения.

Механизм действия

Точный механизм данного вида воздействия неизвестен, но предположительно связан с активацией зеркальных нейронов. Также существует гипотеза, что зеркальная терапия может стимулировать восстановление двигательной функции за счёт непосредственной модуляции возбудимости соматосенсорной и моторной коры. Данный подход помогает установить зрительную связь с контролем мышц и усилить сенсомоторную связь между мышцами и центральной нервной системой.

Кроме того, считается, что подобная терапия ободряет и способствует мотивации пациента, так как благодаря зеркальной иллюзии он видит движение пораженной конечности, утраченное в результате болезни (инсульта, травмы и др.).

Доказательная база в двигательной реабилитации после инсульта

Зеркальная терапия продемонстрировала эффективность в отношении восстановления движений руки после инсульта в исследованиях с участием в общей сложности более 500 пациентов с давностью инсульта до одного года. В ряде исследований показано влияние данного метода терапии на улучшение базовых навыков самообслуживания. В связи с этим метод рекомендован пациентам с постинсультным гемипарезом любой степени выраженности, но в особенности при плегии и грубом парезе, в остром, раннем и позднем восстановительном периодах после инсульта в качестве адъювантного метода реабилитации.

Однако нет доказательств эффективности данного подхода в двигательной реабилитации пациентов с давностью инсульта более одного года (т.е. в резидуальном периоде).

Как проводится зеркальная терапия

Протоколы проведения зеркальной терапии отличаются в зависимости от задач реабилитации и клинической картины:

• упражнения могут выполняться с участием одной или двух конечностей (моно- или билатеральные);
• движение может выполняться с помощью специалиста (пассивное или направляемое движение) или активно самим пациентом;
• выполняемое движение может быть простым или функциональным;
• может потребоваться предъявление сенсорных стимулов с помощью определенных материалов или мануальной фасилитации.

Если у пациента гиперчувствительность или постинсультных болевой синдром, стимуляция пораженной конечности должна быть минимальная. Последнее подразумевает, что двигательные и сенсорные стимулы применяются только к непораженной конечности; интенсивность этих стимулов должна быть адаптирована к индивидуальному болевому порогу.

При моторном дефиците очень часто требуется адаптация протокола под потребности и клиническую картину конкретного пациента, а также его способность вызывать чёткую зеркальную иллюзию. Протоколы зеркальной терапии при неглете, повышенном мышечном тонусе, нарушении чувствительности или болевом синдроме, наоборот, более стандартизированы.

Задача реабилитации	Особенности проведения ЗТ (по Rothgangel и Braun, 2013)
Улучшение двигательной функции	- выполняются простые (базовые) и функциональные движения - ЗТ индивидуализирована, методика зависит от силы "зеркальной иллюзии" и тяжести нарушения двигательной функции
Коррекция неглекта (одностороннего пространственного игнорирования)	- проводится билатеральная сенсорная стимуляция - наблюдение за различными положениями руки в зеркале
Снижение гипертонуса	- выполняются унилатеральные движения здоровой конечностью
Восстановление чувствительности	- проводится билатеральная сенсорная стимуляция - выполняются билатеральные синхронные движения
Снижение болевого синдрома	- выполняются унилатеральные моторные и сенсорные упражнения здоровой конечностью

Далее рассмотрена методика проведения зеркальной терапии при постинсультном гемипарезе.

Подготовительный этап

Перед сеансом необходимо придать правильное положение конечностям и зеркалу. Здоровая конечность должна находиться в той же позиции, что и пораженная. Украшения с руки должны быть сняты, татуировки заклеены. Если терапия проводить для ноги, то пациент сидит на стуле, а зеркало стоит между ногами.

Затем пациенту дается инструкция смотреть на отражение конечности в зеркале в течение 1 минуты, стараясь воспринимать отражение здоровой конечности за свою пораженную конечность.

Для усиления эффекта зеркальной иллюзии можно попросить пациента представить, что он смотрит через окошко, а не в зеркало, либо специалист может применить синхронную тактильную стимуляцию двух конечностей пациента. Когда пациент сообщит, что ощущает отражаемую конечность как свою поражённую, можно начинать первое занятие.

Первый этап: определите базовый подход

Подберите одно простое стартовое движение без предмета и одно, включающее несложную манипуляцию каким-либо предметом.

Пациент выполняет стартовое движение без предмета и движение с предметом в соответствии с различными вариантами, показанными в таблице ниже. Движения выполняются медленно, каждый вариант выполнения движения из таблицы ниже повторяется до 15 раз. При этом пациент оценивает яркость (силу) зеркальной иллюзии.

Упражнения без предмета	Упражнения с предметом
Движения только здоровой рукой	Движения только здоровой рукой с использованием предмета
Движения двумя руками (стараться на сколько это возможно)	Движения двумя руками, предмет только в здоровой руке
Специалист сопровождает движение парализованной конечности	Движения двумя руками без предметов (предмет представлять)
Специалист сопровождает движение двух конечностей	Движения двумя руками, специалист сопровождает движение парализованной конечности (предмет только в здоровой конечности или в обеих)

Выбор базового подхода должен основываться на силе или яркости зеркальной иллюзии. После того, как все варианты выполнения стартового движения были выполнены заданное количество раз, пациент вместе со специалистом решают, какой подход сопровождается наиболее сильной зеркальной иллюзией. Этот вариант выполнения движения будет использоваться для дальнейших упражнений в рамках курса терапии.

Второй этап: проведение курса терапии

Сложность упражнений в рамках данного подхода зависит от тяжести пареза. Обычно начинают с простых упражнений, при этом можно применять движения во всех степенях свободы суставов. Чаще всего следует начать с движений, которые также могут достигаться в пораженной конечности, постепенно увеличивая их диапазон и сложность. Все движения должны выполняться очень медленно, так как это усиливает зеркальную иллюзию.

Примеры простых движений, рекомендованных для зеркальной терапии:

• рука/кисть:
  • разжимание и сжимание кисти;
  • поворачивание предплечья и кисти из положения «ладонь вниз» в положение «ладонь вверх»;
  • сгибание и разгибание запястья;
  • касание большим пальцем кончиков других пальцев;
• нога/ступня:
  • тыльное сгибание стопы;
  • скольжение ноги вперёд и назад (для облегчения скольжения можно подложить под ногу ткань).

В программу могут быть включены дополнительные функциональные задачи с различными предметами (например, чашкой, деревянными блоками или шарами). Основной подход, используемый для обучения функциональным задачам, также зависит от яркости и интенсивности зеркальной иллюзии. Изначально можно выполнять простые функциональные движения, например, скольжение предмета по поверхности. Более сложные движения, такие как схватывание и перенос чашки в другое место, можно сначала разделить на отдельные простые части. Эти части или компоненты движения практикуются неоднократно изолированно, прежде чем быть сгруппированными в сложный навык.

Если у пациента умеренный или лёгкий парез, специалист может также начать зеркальную терапию с простых базовых упражнений. В отличие от более выраженного пареза, сложность упражнений может быть увеличена раньше. Поскольку эти пациенты могут получать эффект от других активных функциональных подходов, таких как CI-терапия, лечащий специалист должен сам принять решение, в какой степени необходимо использовать зеркальную терапию в конкретном клиническом случае. Одним из вариантов было бы использовать зеркало в контексте CI-терапии в качестве инструмента подготовки: функциональные упражнения репетируются перед зеркалом, используя только здоровую руку, пациент внимательно следит за движением в зеркале, затем упражнение повторяется только пораженной рукой, не используя зеркало (принцип наблюдения за движением).

Комментарий клиники Ренейро: не забудьте применить основные принципы двигательного обучения: большое количество повторений в сочетании с разными вариантами выполнения каждого движения!

Режим дозирования

Оптимальная длительность курса однозначно не определена. По некоторым данным, наиболее успешным вариантом является длительное (в течение нескольких месяцев) проведение коротких сессий зеркальной терапии по несколько раз в день.

Питер Левин в своей книге «Инсульт: ключи к выздоровлению» рекомендует пациентам следующие варианты дозирования зеркальной терпаии для самостоятельных занятий в домашних условиях:

• по 30 мин 5 дней в неделю в течение 4 недель;
• дважды в день по 30 мин 2 дня в неделю в течение 5 недель (режим дозирования, применявшийся в большинстве исследований);
• дважды в день по 15 мин 6 дней в неделю в течение 4 недель.

Каждая процедура проводится не дольше периода времени, при котором пациенту удаётся испытывать ощущение (иллюзию) движения больной конечностью как здоровой.

Ограничения и меры предосторожности

Основными условиями применения метода являются односторонность нарушения, возможность видеть в зеркале движение здоровой конечности и достаточная сохранность когнитивных функций (способность больного удерживать внимание на отражении в зеркале).

Чётких противопоказаний к проведению данного вида терапии после инсульта нет. Основной возможный отрицательный эффект зеркальной терапии – негативные эмоциональные реакции – были описаны у пациентов с фантомными болями. В крайне редких случаях возможны вегетативные реакции: головокружение, тошнота, потливость, в таких случаях пациента просят более не смотреть в зеркало, а сфокусировать взгляд на здоровой конечности или другом объекте в комнате.

Перед проведением зеркальной терапии убедись в том, что зеркало устойчиво, чтобы не разбить его.

Комментарий клиники Ренейро: мы рекомендуем использовать для зеркальной терапии акриловое зеркало.

20.04.2018

Источники:
1. Rothgangel A.S., Braun S.M., Mirror therapy: Practical protocol for stroke rehabilitation, 2013, Pflaum Verlag: Munich.
2. Назарова, М.А., М.А. Пирадов, Л.А. Черникова, Зрительная обратная связь - зеркальная терапия в нейрореабилитации. Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 2012. 6: p. 36 - 41.
3. Hatem, S.M., G. Saussez, M. Della Faille, V. Prist, X. Zhang, D. Dispa, Y. Bleyenheuft, Rehabilitation of Motor Function after Stroke: A Multiple Systematic Review Focused on Techniques to Stimulate Upper Extremity Recovery. Frontiers in human neuroscience, 2016. 10: p. 442.
4. Левин, П., Инсульт: ключи к выздоровлению. 2-е изд. - СПб.: Питер, 2016. - 320 с.: ил.
5. Инсульт у взрослых: центральный парез верхней конечности. Клинические рекомендации. 2017